Test da sforzo: una guida per sportivi e atleti

Facendo il medico dello sport mi rendo conto che c’è molta confusione sulla natura e sulla funzione dei test da sforzo.
Con questo articolo voglio fare un po’ di chiarezza e aiutarvi a capire quale test scegliere in base alle vostre esigenze, soprattutto se praticate sport regolarmente.

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Cos’è un test da sforzo

Un test da sforzo è un esame medico durante il quale il paziente compie uno sforzo fisico controllato.
A differenza dell’ECG basale, che valuta il ritmo cardiaco in una situazione di riposo, con il test da sforzo si mettono alla prova:

• il sistema di conduzione elettrica cardiaco;

• la circolazione coronarica;

• la circolazione periferica.

Durante l’esercizio fisico si possono smascherare alcune loro disfunzioni.

Aritmie

Il sistema di conduzione elettrico deve rispondere allo stress indotto dall’esercizio accelerando la frequenza, ma mantenendo un ritmo regolare.
Se in condizioni di stress viene persa la ritmicità, e quindi compaiono delle aritmie, è possibile che vi siano disfunzioni che rendono pericoloso lo svolgimento di attività fisica.

Ridotta riserva coronarica

Le coronarie, che sono le arterie che portano sangue al cuore, durante l’esercizio fisico devono dilatarsi.
In caso di una loro ostruzione si può avere una ridotta ossigenazione del muscolo cardiaco, che si manifesta con alterazioni dell’ECG durante lo sforzo e nella fase di recupero.
L’aterosclerosi è la causa principale di questo fenomeno ed è la stessa condizione che predispone all’angina pectoris e all’infarto.

I soggetti più predisposti sono:

• gli uomini over 40 e le donne over 50;

• i soggetti con familiarità per stent, bypass o infarto;

• i soggetti con altri fattori di rischio, quali ad esempio:

  • fumo di sigaretta;

  • ipertensione arteriosa;

  • colesterolo alto;

  • obesità;

  • sedentarietà.

Risposta pressoria accentuata

Il nostro sistema cardiocircolatorio è progettato per rispondere all’attività fisica non solo aumentando il flusso sanguigno, ma anche direzionandolo verso i muscoli coinvolti nell’esercizio.
Durante lo sforzo, la pressione arteriosa cambia in modo misurabile, permettendo al medico di valutarne la risposta.

Una risposta pressoria eccessiva può indicare rigidità delle arterie, condizione spesso legata all’ipertensione arteriosa.
Per questo motivo, i pazienti con pressione alta dovrebbero sottoporsi al test da sforzo con regolarità, indipendentemente dal fatto che siano già in terapia farmacologica o meno.

Per approfondire la gestione dell’ipertensione e l’importanza dello stile di vita, leggi l’articolo dedicato a come l’esercizio fisico può migliorare la gestione dell’ipertensione arteriosa.

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Perché è importante scegliere il protocollo giusto

Il test da sforzo è uno strumento prezioso per valutare la salute cardiovascolare e prevenire eventi come aritmie o ischemie durante l’attività sportiva.
Tuttavia, la qualità del risultato dipende molto dal livello di sforzo raggiunto, poiché alcune alterazioni elettrocardiografiche si manifestano solo quando la frequenza cardiaca sale ai suoi massimi valori.

La scelta del test e del protocollo è fondamentale per permettere al paziente di raggiungere il massimo sforzo esercitabile nel breve tempo a disposizione.
Una programmazione errata del test da sforzo può portare i muscoli delle gambe a esaurimento senza però dare il tempo alla frequenza cardiaca di salire adeguatamente.
Un test condotto con protocolli inadeguati può quindi portare a falsi negativi e ridurne l’utilità diagnostica.

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Le diverse tipologie di test da sforzo

I test da sforzo differiscono per:

• strumento utilizzato (gradino, cyclette, treadmill);

• protocollo di esercizio (carico fisso o incrementale);

• monitoraggio (con o senza ECG in continuo).

La scelta del tipo di test dipende da chi lo esegue (sportivo, atleta master, paziente cardiopatico) e dallo scopo dell’esame (screening, diagnosi o follow-up).

Step test: un metodo ormai superato

Per molti anni il test di elezione per la visita medico-sportiva è stato lo step test (gradino).
Il protocollo di questo esame consiste nello svolgere un ECG a riposo, uno sforzo di almeno 3 minuti in cui si sale e scende da un gradino (30 volte in un minuto) e un ECG dopo sforzo.

Nel test su gradino classico non è previsto il monitoraggio ECG continuo: gli elettrodi vengono solitamente rimossi dopo la registrazione basale e riapplicati solo a esercizio concluso.
Questo è un limite importante: non monitorare l’esercizio può farci perdere proprio le informazioni più utili, come aritmie o alterazioni del tracciato che compaiono solo mentre il cuore lavora e che svaniscono subito dopo il recupero.

Altro problema rilevante è che l’intensità di lavoro non è controllata in modo preciso, perché dipende da come il paziente esegue il movimento: è infatti il paziente a decidere effettivamente quanto velocemente salire e scendere il gradino, quanto stendere la gamba nella salita, quanto indietreggiare nella discesa, se saltare o se tenersi più o meno forte con le braccia agli appoggi.
È chiara ormai da molti anni la sua inferiorità rispetto alle alternative disponibili.

Test da sforzo incrementale

I test più moderni si eseguono su ergometri, come il cicloergometro (cyclette) o il treadmill (tapis roulant).
Questi strumenti permettono di regolare con precisione il carico di lavoro, iniziando da valori leggeri e aumentandoli gradualmente nel tempo: è proprio questo il principio del protocollo incrementale.
Inoltre, consentono di personalizzare il test, scegliendo il protocollo di carico più adatto alle caratteristiche del paziente.

A differenza dello step test, tutto l’esame viene monitorato con l’ECG: dalla fase di riposo alla fase di recupero.
Il cicloergometro ha anche il vantaggio di non permettere molti movimenti del torace, rendendo la traccia ECG più pulita e leggibile.

Negli atleti master (uomini oltre i 40 anni e donne oltre i 50 anni), che hanno un maggiore rischio coronarico, è necessario che il protocollo sia molto graduale, sia per dare il tempo alle coronarie di dilatarsi sia per ottenere un buon riscaldamento, necessario all’atleta per spingersi al massimo.
Le indicazioni dell’ATS per questi atleti sono di svolgere un test da sforzo massimale con protocollo cardiologico, che sarebbe l’ideale per lo screening dell’aterosclerosi coronarica.

Test da sforzo massimale con protocollo cardiologico

Quando il paziente presenta sintomi sospetti (palpitazioni, sincopi, dolore toracico) o ha una cardiopatia già nota, il test da sforzo deve essere ancora più approfondito.
In questi casi si esegue un test ergometrico massimale con protocollo cardiologico, su treadmill o cicloergometro, con monitoraggio ECG continuo e incrementi di carico molto graduali.

Il protocollo di carico, in questi casi, viene svolto con modalità ampiamente descritte in letteratura (es. protocollo 50W + 25W/2min o protocollo Bruce).
Questa standardizzazione nella scelta dei protocolli rende i test ripetibili, ovvero confrontabili nel tempo con controlli successivi.
La ripetibilità è un grande valore che solo alcuni esami in ambito medico hanno, ma che non viene mai sottolineata abbastanza.

Anche per gli atleti agonisti che hanno avuto sintomi o patologie cardiache è fortemente consigliato eseguire questo tipo di test ogni anno, indipendentemente dal rinnovo del certificato sportivo.

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Conclusioni

La normativa italiana che disciplina le visite medico-sportive agonistiche risale al 1982, periodo in cui lo step test era previsto come esame obbligatorio. Da allora la legislazione non ha subito aggiornamenti sostanziali: per questo, dal punto di vista normativo, è ancora perfettamente lecito rilasciare il certificato di idoneità utilizzando un test eseguito su gradino.

Tuttavia, nel frattempo la medicina dello sport e le conoscenze scientifiche sono progredite in modo significativo, rendendo disponibili valutazioni molto più accurate, sicure e rappresentative delle reali esigenze dell’atleta.

Le Linee Guida COCIS 2023 raccomandano:

• per atleti non master → test da sforzo incrementale e monitorato con ECG;

• per atleti master → test ergometrico massimale con protocollo cardiologico.

In questo studio, l’esame di riferimento è il test incrementale monitorato con ECG, eseguito su cicloergometro.
Su richiesta è inoltre disponibile il test ergometrico massimale cardiologico, indicato sia per gli atleti master sia per tutti gli altri sportivi che necessitano di una valutazione più approfondita.

In caso di dubbi o curiosità, potete contattarmi via mail: sarò felice di aiutarvi a capire qual è il test più adatto al vostro caso.